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2018年全球結(jié)核病控制報(bào)告解讀（十四）全民健康覆蓋、社會(huì)保障和社會(huì)決定因素
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只有將結(jié)核病（TB）診斷、治療和預(yù)防服務(wù)納入全民健康覆蓋（UHC）進(jìn)程中，以及多部門(mén)聯(lián)合采取行動(dòng)來(lái)應(yīng)對(duì)導(dǎo)致結(jié)核病流行的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素，才有可能實(shí)現(xiàn)結(jié)核病控制目標(biāo)、《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》中的里程碑目標(biāo)和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDGs）中所確定的結(jié)核病控制目標(biāo)。
全民健康覆蓋意味著每個(gè)人——無(wú)論其處于何等生活水平、患何種特殊疾病或有何健康需求——均能獲得所需要的衛(wèi)生服務(wù)，并且不會(huì)因使用該服務(wù)而產(chǎn)生任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SDG目標(biāo)3.8是在2030年實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。
SDG包括兩項(xiàng)監(jiān)測(cè)全民健康覆蓋進(jìn)展的指標(biāo)。第一項(xiàng)為基本衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率，通過(guò)相應(yīng)指數(shù)值（0－100）衡量。第二項(xiàng)為家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出在總?cè)丝谥械陌l(fā)生率，定義為家庭衛(wèi)生支出超過(guò)家庭總支出或收入的一定比例；其中，指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分母包括許多未使用衛(wèi)生服務(wù)或與極少接觸衛(wèi)生系統(tǒng)的家庭。
世衛(wèi)組織和世界銀行公布的最新評(píng)估數(shù)據(jù)顯示，全球至少有一半的人口無(wú)法獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)，而且每年有近8億人——幾乎占世界人口的10％——飽受災(zāi)難性衛(wèi)生支出之苦。在上述兩方面如何確保全民健康覆蓋，高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。
2017年，世界衛(wèi)生組織公布了截至2030年在UHC方面取得進(jìn)展并實(shí)現(xiàn)與SDG相關(guān)的其它衛(wèi)生目標(biāo)所需的資源估算數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)中等收入國(guó)家能夠動(dòng)用本土資源，而這在低收入國(guó)家卻不太可能實(shí)現(xiàn)。
結(jié)核病患者及其家庭的社會(huì)保障是《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》支柱2的組成部分，在更廣泛的意義上，社會(huì)保障可作為SDG1的指標(biāo)。在部分國(guó)家，結(jié)核病專(zhuān)項(xiàng)社會(huì)支持已經(jīng)到位：如現(xiàn)金轉(zhuǎn)移、食品包裝和與相關(guān)運(yùn)輸成本支付。此外，在這些國(guó)家中，將結(jié)核病患者納入社會(huì)保障計(jì)劃的做法也十分常見(jiàn)。
自2016年以來(lái)，衡量結(jié)核病患者及其家庭所需治療費(fèi)用取得了較大進(jìn)展。 迄今為止，國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，結(jié)核病患者及其家庭在治療上所花費(fèi)直接和間接費(fèi)用超過(guò)其家庭年收入20％的家庭占比的最佳估計(jì)范圍為27％至71％。調(diào)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)用于協(xié)助制定融資、服務(wù)提供和社會(huì)保障策略，從而降低患者醫(yī)療費(fèi)用。在2018年，加納和肯尼亞已完成此項(xiàng)工作。
許多結(jié)核病新發(fā)病例產(chǎn)生原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不足、艾滋病毒感染、吸煙、糖尿病和酒精攝入。
此外，近期模擬研究顯示貧困是國(guó)家結(jié)核病流行的重要催化劑。因此，消除極端貧困和提供社會(huì)保障（均屬SDG1目標(biāo)）可充分降低結(jié)核病發(fā)病率。
《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的共同目標(biāo)為終止全球結(jié)核病流行。《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》的具體目標(biāo)包括：同2015年相比，到2030年結(jié)核病死亡率降低90％，結(jié)核病發(fā)病率降低80％（每10萬(wàn)人全年新發(fā)病例數(shù)）；里程碑目標(biāo)為到2020年，結(jié)核病死亡率和結(jié)核病發(fā)病率分別減少35％和20％。正如本報(bào)告其他部分，特別是在第2章中所強(qiáng)調(diào)的，實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，必須在全民健康覆蓋的廣泛背景下提供結(jié)核病防治服務(wù)，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)解決結(jié)核病的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)決定因素及后果，并于 2025 年實(shí)現(xiàn)技術(shù)突破，使結(jié)核病發(fā)病率的下降速度超過(guò)歷史上任何時(shí)期的水平。
1全民健康覆蓋之全球進(jìn)展
全民健康覆蓋意味著每個(gè)人——無(wú)論其生活水平如何——均能獲得所需要的衛(wèi)生服務(wù)，并且不會(huì)因使用該服務(wù)而產(chǎn)生任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
SDG目標(biāo)時(shí)間指向?yàn)?030年，SDG目標(biāo)3.8定義為“實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，包括提供財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，人人享有優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生服務(wù)，并獲得安全、有效、優(yōu)質(zhì)和負(fù)擔(dān)得起的的基本藥物和疫苗”（第2章）。
兩項(xiàng)SDG指標(biāo)用以監(jiān)測(cè)SDG3.8的進(jìn)展情況。第一項(xiàng)（指標(biāo)3.8.1）為基本衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率；該項(xiàng)綜合指標(biāo)值（0到100）基于16個(gè)追蹤性干預(yù)措施（結(jié)核病治療為其中之一[]）。第二項(xiàng)（指標(biāo)3.8.2）為“與家庭支出或收入相比家庭保健支出大的人口所占百分比”。保健支出“大”的兩個(gè)閾值為10％和25％。當(dāng)比例超過(guò)這些閾值時(shí)，將被視為“災(zāi)難性”支出。由于該項(xiàng)統(tǒng)計(jì)以人口為基礎(chǔ)，因此分母包括許多未使用衛(wèi)生服務(wù)或極少與衛(wèi)生系統(tǒng)接觸的人群。
1.1 基本衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率
各國(guó)之間全民健康服務(wù)覆蓋率指數(shù)值存在較大差異，最小值為22（索馬里），最大值為80或以上，中值為65。亞洲、歐洲和北美高等收入國(guó)家具最高值。世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域國(guó)家具最低值；指數(shù)值低于40的國(guó)家為阿富汗和也門(mén)。總體而言，2015年全球至少有一半的人口無(wú)法獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)。
1.2 財(cái)務(wù)保障
使用家庭支出或收入10％這一臨界值所估算的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出在總?cè)丝谥械陌l(fā)生率。與服務(wù)覆蓋率相比，該指標(biāo)存在更多的地域差異，包括區(qū)域內(nèi)差異。
災(zāi)難性醫(yī)療支出水平最高的國(guó)家（總?cè)丝?5％或以上面臨健康災(zāi)難性支出困難）包括結(jié)核病病例總數(shù)排名第一（印度）和第二（中國(guó)）的國(guó)家、大多數(shù)拉丁美洲國(guó)家和世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域的幾個(gè)國(guó)家。
災(zāi)難性醫(yī)療支出水平最低（0－3％）的國(guó)家包括各個(gè)高等收入、中等收入和低等收入國(guó)家。需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，一些國(guó)家的醫(yī)療支出水平可能較低，這是因?yàn)槿藗內(nèi)狈Λ@取醫(yī)療保障的途徑，或沒(méi)有足夠的家庭資源獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。莫桑比克即為其中之一，該國(guó)服務(wù)覆蓋率指數(shù)值為42，面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭估算比例為1.2％（基于2008年數(shù)據(jù)）。
據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界銀行估計(jì)，2010年全球共有8.08億人（占世界人口的12％）面臨著災(zāi)難性醫(yī)療支出的困難。
1.3 關(guān)于30個(gè)高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家的2項(xiàng)UHC指標(biāo)情況
30個(gè)高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家的UHC中2項(xiàng)SDG指標(biāo)情況。在這些國(guó)家中，服務(wù)覆蓋率指數(shù)最高的（70以上）國(guó)家包括（降序排列）巴西、中國(guó)、泰國(guó)和越南。中等收入國(guó)家（如巴西、印度和尼日利亞）災(zāi)難性醫(yī)療支出水平最糟糕（最高），而一些低等收入國(guó)家和幾個(gè)中等收入國(guó)家的水平值最低（<2％）。如上所述，一些國(guó)家在災(zāi)難性醫(yī)療支出水平方面人口比例較低可能是因?yàn)槿藗內(nèi)狈Λ@取醫(yī)療保障的途徑，或沒(méi)有足夠的家庭資源獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
2 關(guān)于結(jié)核病防治的社會(huì)保障
社會(huì)保障即指一系列完備政策和方案，以便為有需求的人群提供支持。主要內(nèi)容包括：
？ 社會(huì)保障援助計(jì)劃；
？ 社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃；
？ 勞動(dòng)力市場(chǎng)干預(yù)措施，如促進(jìn)就業(yè)和提升職業(yè)發(fā)展技能。
社會(huì)保護(hù)平臺(tái)即一系列最基本的社會(huì)保障政策和計(jì)劃，旨在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)為人們提供安全保障。全面的社會(huì)保障應(yīng)不僅具保護(hù)性，同時(shí)還可減少貧困、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)、包容性或共享式經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。
表1 30個(gè)高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家的UHC服務(wù)覆蓋率指標(biāo)（SDG 3.8.1）和災(zāi)難性醫(yī)療支出方面人口百分比（SDG 3.8.2）a
（按收入水平分組b）
(原文鏈接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）
編譯單位：中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 屈燕
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