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我國人禽流感診療方案（2005版）
人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7 感染人類引起結(jié)膜炎的報道。1997年，我國香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感 ,導(dǎo)致6人死亡，在世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。近年來，人們又先后獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)，荷蘭、越南、泰國、柬埔寨等國家相繼出現(xiàn)了人禽流感病例。盡管目前人禽流感只是呈地區(qū)性小規(guī)模流行，但是，考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力以及人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率，WHO認(rèn)為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。
一、病原學(xué)
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。
禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其活性。
禽流感病毒對熱比較敏感，但對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
裸露的病毒在直射陽光下40～48小時即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源 主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類,特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。
（二）傳播途徑 經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。
（三）易感人群 一般認(rèn)為，人類對禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。
（四）高危人群 從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。
三、臨床特征
（一）臨床表現(xiàn)
1.潛伏期 根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～3天，通常在7天以內(nèi)。
2.臨床癥狀 不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀,感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，一般為3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。
3.體征 重癥患者可有肺部實變體征等。
（二）實驗室檢查
1.外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。
2.病毒抗原及基因檢測 取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。
3.病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）分離禽流感病毒。
4.血清學(xué)檢查 發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。
（三）胸部影像學(xué)檢查
H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。
（四）預(yù)后
人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多預(yù)后良好；而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報告，病死率超過30%。
影響預(yù)后的因素還與患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、治療是否及時以及是否并發(fā)合并癥等有關(guān)。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷
根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。流行病學(xué)接觸史在診斷中具有重要意義。
1. 流行病學(xué)接觸史
（1） 發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點，有感染禽流感病毒的可能。
（2） 與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者。
（3） 與禽流感患者有密切接觸史者有患病的可能。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）醫(yī)學(xué)觀察病例 有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。
與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。
對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)（按預(yù)警病例報告），并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。
（2）疑似病例 有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道分泌物標(biāo)本甲型流感病毒H亞型抗原檢測陽性或核酸檢測陽性者。
（3）確診病例 有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H亞型病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高者。
（二）鑒別診斷
臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
五、治療
（一）對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
（二）對癥治療 可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。
（三）抗病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。
1. 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir ，達(dá)菲）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg, 兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。
2. 離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后，但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以下嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對較輕。
（四）中醫(yī)藥治療
1、辨證論治
（1）輕證 毒犯肺胃
癥狀：發(fā)熱，惡寒，咳嗽，少痰，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，部分患者伴有惡心，嘔吐，腹瀉，舌苔白、白膩或黃膩，脈浮滑數(shù)。
病機(jī)：疫毒之邪襲于肺胃，致肺胃蘊(yùn)邪，肺失宣肅，胃腸失和，濕熱壅滯。
治法：清熱解毒，宣肺化濕，調(diào)和胃腸。
參考處方：
桑 葉 菊 花 炒杏仁 黃 連
連 翹 知 母 生石膏 藿 香
佩 蘭 蒼 術(shù) 姜半夏 蘆 根
加減：口干者加沙參；
咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母；
苔膩甚者加草果；
惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉；
腹瀉者去知母，加馬齒莧。
（2）重證 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫
癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，少痰難咯，胸痛，憋氣喘促，口唇紫暗，或心悸，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語，舌暗紅苔黃膩或灰膩，脈細(xì)數(shù)或脈沉細(xì)欲絕。
病機(jī)：疫毒之邪壅肺，熱毒壅盛，故高熱，寒戰(zhàn)；肺失宣降，故喘息憋氣；痰瘀閉肺，肺氣欲絕，故呼吸極度困難，喘息氣促，陽氣欲脫，可見心悸、心慌，四末發(fā)冷，冷汗淋漓等。
治法：清肺解毒，扶正固脫。
參考處方：
炙麻黃 生石膏 炒杏仁 知 母
川貝母 魚腥草 黃 芩 葶藶子
虎 杖 西洋參 山萸肉 炙甘草
加減：
高熱、神志恍惚，甚則神昏譫語者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊），也可選用清開靈、醒腦靜、魚腥草注射液。
肢冷、汗出淋漓者去川貝母，加桂枝、干姜、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣，注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等。
口唇紫紺加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾；
苔黃膩甚者加藿香、佩蘭、黃連。
2、中成藥應(yīng)用 應(yīng)當(dāng)辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合應(yīng)用。
（1）解表清熱類：可選用柴銀口服液、銀黃顆粒等。
（2）清熱解毒類：可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液（或顆粒）等。
（3）清熱開竅類：可選用安宮牛黃丸（或膠囊）、清開靈口服液（或膠囊）等。
（4）清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸（或膠囊）、葛根芩連微丸等。
以上4類均可選用清開靈注射劑、醒腦凈注射液、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。
（5）扶正固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等；也可配合使用生脈飲口服液、百令膠囊、金水寶膠囊等。
（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。
（六）重癥患者的治療 重癥患者或發(fā)生肺炎的患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
六、預(yù)防
（一）加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測。動物防疫部門一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，應(yīng)立即通報當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)職業(yè)暴露人員做好防護(hù)工作。
（二）加強(qiáng)對密切接觸禽類人員的監(jiān)測。與家禽或人禽流感患者有密切接觸史者，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集病人標(biāo)本并送至指定實驗室檢測，以進(jìn)一步明確病原，同時應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。有條件者可在48小時以內(nèi)口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑。
（三）嚴(yán)格規(guī)范收治禽流感患者醫(yī)療單位的院內(nèi)感染控制措施。接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔離衣。接觸后應(yīng)洗手。具體的消毒隔離措施和專門病房的設(shè)置應(yīng)參照執(zhí)行衛(wèi)生部《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》的相關(guān)規(guī)定。
（四）加強(qiáng)檢測標(biāo)本和實驗室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止實驗室的感染及傳播。
（五）注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃未熟的肉類及蛋類等食品；勤洗手，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。
（六）藥物預(yù)防 對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物預(yù)防，或采用中醫(yī)藥方法辨證施防。
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