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麻疹疑似病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表
一、報(bào)告卡信息
1.1 傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)：
1.2 患者姓名*： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）
1.3 身份證號(hào)：
1.4 性別*： 男 女
1.5 出生日期*： 年 月 日
a.如出生日期不詳，實(shí)足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天
1.6 患者工作單位： 聯(lián)系電話：
1.7 病人現(xiàn)住址屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍
1.8 家庭現(xiàn)住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區(qū)）
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （門牌號(hào)）
1.9 患者職業(yè)*：
幼托兒童 散居兒童 學(xué)生（大中小學(xué)） 教師 保育員及保姆
餐飲食品業(yè) 商業(yè)服務(wù) 醫(yī)務(wù)人員 工人 民工 農(nóng)民 牧民
漁（船）民 干部職員 離退人員 家務(wù)及待業(yè) 其他 不詳
1.10 病例分類*： 疑似病例 實(shí)驗(yàn)室診斷病例 臨床診斷病例
1.11 發(fā)病日期*：20 年 月 日
1.12 診斷日期*：20 年 月 日 時(shí)
1.13 死亡日期 ：20 年 月 日
1.14 疾病名稱： 法定傳染?。?u>
1.15 填卡醫(yī)生：
1.16 報(bào)告單位：
1.17 接觸者有無相同癥狀： 無 有
1.18 備注：
二、流行病學(xué)調(diào)查信息
2.1 報(bào)告日期*：20 年 月 日
2.2 調(diào)查日期*：20 年 月 日
2.3 戶籍所在地*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍
戶籍地址選擇： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）
2.4發(fā)病時(shí)在現(xiàn)住址縣區(qū)居住時(shí)間*： <7天 7-21天 22天-3月 >3月
2.5是否在集體單位（如學(xué)校、幼兒園、工廠等）： 是 否 不詳
如是，所在集體單位具體名稱：
2.6 發(fā)熱*： 是 否 不詳
如是，發(fā)熱日期*：20 年 月 日
2.7 出疹*： 是 否 不詳
如是，出疹日期*：20 年 月 日
2.8 其他臨床癥狀*：
咳嗽 是 否 不詳
卡他癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏等） 是 否 不詳
結(jié)膜炎 是 否 不詳
麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不詳
淋巴節(jié)腫大 是 否 不詳
關(guān)節(jié)疼痛 是 否 不詳
2.9 含麻疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 ≥2劑 不詳
免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長(zhǎng)回憶
如接種過，a.首劑次接種時(shí)間： _________年______月_______日
b.最后一劑接種時(shí)間：_________年______月_______日
2.10含風(fēng)疹成分疫苗接種劑次*: 0劑 1劑 ≥2劑 不詳
免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長(zhǎng)回憶
如接種過，a.首劑次接種時(shí)間： _________年______月_______日
b.最后一劑接種時(shí)間：_________年______月_______日
2.11發(fā)病前7-21天是否去過醫(yī)院*: 是 否 不詳
若是，醫(yī)院名稱
2.12發(fā)病前7-21天是否接觸其他發(fā)熱出疹性病人*: 是 否 不詳
2.13 是否與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)聯(lián)系*: 是 否 不詳
若是，實(shí)驗(yàn)室診斷病例為： 麻疹 風(fēng)疹 其他______
2.14 是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例*: 是 否
2.15是否為一起新的暴發(fā)*: 是 否
暴發(fā)編碼: - - -
三、標(biāo)本采集情況
3.1是否采集第一份血清標(biāo)本*： 是 否（跳到第3.3項(xiàng)）
采集日期：__________年______月______日
3.2是否采集第二份血清標(biāo)本*： 是 否
采集日期：__________年______月______日
3.3是否采集病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本*： 是 否 （跳到第4.1項(xiàng)）
a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日
b. 尿標(biāo)本： 是 否 采集日期：20 年 月 日
c. 其他標(biāo)本：________ _____ 采集日期：20 年 月 日
四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果反饋信息
4.1 第一份血標(biāo)本麻疹IgM抗體檢測(cè)結(jié)果*： 陽性 陰性 待定
風(fēng)疹IgM抗體檢測(cè)結(jié)果*： 陽性 陰性 待定
4.2 第二份血標(biāo)本麻疹IgM抗體檢測(cè)結(jié)果*： 陽性 陰性 待定
風(fēng)疹IgM抗體檢測(cè)結(jié)果*： 陽性 陰性 待定
4.3 麻疹病毒鑒定結(jié)果： 陽性 陰性 待定
基因型：_____________
風(fēng)疹病毒鑒定結(jié)果： 陽性 陰性 待定
基因型：_____________
五、病例最終分類：（縣級(jí)CDC根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果訂正報(bào)告卡1.10和1.14項(xiàng)）
5.1 最終診斷*： 待定 麻疹病例 風(fēng)疹病例 其他
5.2 病例分類*： 疑似病例 實(shí)驗(yàn)室診斷病例 臨床診斷病例
調(diào)查人員簽字： 調(diào)查單位：
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