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2018年全球結核病控制報告解讀（十）患者發現和實驗室檢測覆蓋
結核病患者發現和細菌學確認
2017年，通過國家結核病項目（NTPs）發現并向世衛組織報告的結核病患者數為670萬（見表1）， 其中640萬人為新發或復發病例，另有26萬人先前已被診斷患有結核病，但他們的治療方法已改為復治方案。
報告的新發病例和復發結核病例數在2000年至2009年期間有所增加，然后在2009 - 2012年期間穩定在每年約570-580萬，并在隨后繼續增加。自2013年以來的增加主要是由于印度的報告病例的不斷增加（2013年至2017年增長44％），印度自2012年出臺國家強制報告政策并在推廣全國范圍內基于網絡和病例的報告系統（稱為“Nikshay”），這有助于公立和私立醫療機構的醫護人員報告檢測到的病例。 2017年印度尼西亞的報告數也有所增加（與2016年相比增長了21％）。
表 1 2017年全球和世界衛生組織不同區域結核病，HIV陽性結核病和耐多藥/利福平耐藥結核病患者報告情況
2017年報告病例按年齡和性別在全球和世衛組織各區域的分布為：全球報告發病數男性:女性（M:F）比例為1.7。相比之下，2007 - 2017年在非洲和亞洲的25個國家進行的成人結核病流行病學調查得到的的M:F比例總體上約為2.5，在越南達到4.5。這表明在一些國家報告發病數據時低估了男性在結核病負擔中的份額。兒童（年齡<15歲）占全球報告的新發病例和復發病例的7.1％。在世界衛生組織東地中海，東南亞和西太平洋地區，結核病疫情明顯老齡化，隨著年齡的增長，發現率逐步提高，65歲或65歲以上的人群達到高峰。在其它地方，成人的發現率最高，最明顯的是世衛組織非洲區域（45-54歲年齡組）和世衛組織歐洲區域（35-44歲年齡組）。在幾個中歐和東歐國家，以及亞洲的三個高結核病負擔國家中國，泰國和越南， 兒童患者占發現病例數的比例不到2％。
不同國家患者發現人數在兒童:成人和M:F比例方面的差異可能反映流行病學、醫療保健服務的可及性以及尋求醫療服務或疾病報告實踐等方面的實際差異。在2017年全球報告的550萬新發和復發肺結核患者中，有56％經細菌學診斷證實，其余患者為臨床診斷，也就是說，是基于癥狀，胸片或組織學異常做出的診斷。自2013年以來，全球細菌學確認的肺結核病例比例略有下降趨勢，主要反映在世衛組織東南亞區域（67％至59％）和世衛組織西太平洋區域（43％至39％）。世衛組織非洲區域（57％至66％）和世衛組織歐洲區域（59％至64％）有所改善。即使在具有相似流行病學特征的國家中，具有細菌學依據的新患者和復發的肺結核病患者的百分比也有相當大的差異。應在國家層面分析和評估具有細菌學診斷依據病例比例較低的原因，以及隨時間推移的下降幅度。結核病的微生物檢測對于感染控制至關重要，因為它可以讓患者得到正確的診斷和盡可能早地開始最有效的治療。通常與結核病相關的大多數臨床癥狀以及胸部X線檢查或組織學結果的異常，其特異性均較低，這可能導致結核病的錯誤診斷，從而導致不必要的結核病治療。
在2017年報告的640萬病例中，肺外結核病占14％，從世界衛生組織西太平洋區域的8％到世界衛生組織東地中海區域的24％
公立和私立醫療結構應成為國家結核病控制策略的組成部分，在非洲和亞洲，公立-公立以及公立-私立混合醫療機構（PPM）的活動與高負擔國家的患者發現密切相關。
結核病患者HIV檢測，HIV相關的結核病患者發現和艾滋病感染者中結核病的篩查
2017年，168個國家報告了380萬名有艾滋病檢測結果記錄的新發和復發的結核病患者（比2016年增加4％），相當于60％報告的結核病病例。 這表明自2004年世衛組織首次要求各國報告相關數據以來，進行艾滋病毒檢測的結核病人數增加了23倍。 在125個國家和地區，至少有75％的結核病例了解自己的艾滋病病毒感染狀況。在30個結核病/艾滋病高負擔國家，平均有66%的結核病患者有艾滋病病毒檢測記錄，但不同國家和地區差異很大，從剛果的13％到世衛組織非洲區域的16個結核/艾滋病毒高負擔國家的80％以上。在世衛組織非洲區域，2017年艾滋病相關結核病占全球負擔的72％，有86％的結核病患者知道自己的艾滋病毒感染狀況。
在全球范圍內，2017年共報告了464 633例艾滋病病毒感染的結核病患者，相當于有12％的結核病患者具有艾滋病病毒檢測結果。 這一數字僅占艾滋病病毒感染者中估計發病數的51％，但是比2016年的49％有所增加。
總的來說，自2008年以來，HIV陽性結核病患者的比例在全球范圍內呈下降趨勢。除世衛組織歐洲區，在世衛組織的其它所有區域這種下降都很明顯，歐洲區HIV陽性的結核病患者從2008年的3%上升到2017年的13%。
作為艾滋病毒感染者保健計劃的重要組成部分，世衛組織建議對艾滋病毒感染者進行結核病癥狀系統篩查，并在必要時與診斷服務聯系起來。 2017年，92個國家報告了新近加入保健計劃的艾滋病者中發現的結核病患者的年度數據（2016年來自90個國家）。 2017年新入選艾滋病毒保健計劃的150萬人中有8％在同年被診斷為結核病。
公立-私立醫療機構協作對結核病患者報告貢獻的趨勢
確保普遍獲得優質結核病服務的主要挑戰之一是缺乏所有衛生保健提供者的全面參與，特別是那些私立機構中提供結核病服務的部門，而這正是結核病患者最初經常尋求治療的地方。2017年，全球估計的1000萬結核病患者中大約有360萬人未被報告或未被診斷出來， 這些人中的大多數很可能在公立或私立的醫療機構治療，但是這些機構并沒有納入國家結核病防治規劃框架管理。在這些機構提供的醫療質量難以確定，有可能不符合標準要求。
世界衛生組織的政策以及全球和國家結核病戰略長期以來都重視需要通過PPM方式使所有醫療服務機構提供者都參與結核病患者發現的必要性。 PPM包含多種協作方式。公立 - 公立協作是指參與NTP的公立結核病服務機構不在NTP的直接管轄范圍（例如公立醫院，公立醫學院，監獄或拘留中心，軍隊設施，鐵路或公共醫療保險組織）。PPM指參與NTP結核病治療的私營服務提供者（例如私人個人和機構提供者，公司或商業部門，特種醫院，非政府組織和宗教組織）。
許多國家在吸納非NTP公共服務提供者和主要的非營利機構方面取得了一些進展，特別是那些歷史上與衛生部門有密切關系的宗教組織管理的機構。營利性私人服務提供者的參與度通常有明顯的差距。
在一些國家，PPM被認為是結核患者發現的主要形式，PPM對患者發現的貢獻使得不同機構參與者在提供結核病治療、管理實踐方面與國家和國際標準保持一致。
結核病的快速檢測
使用世衛組織推薦的快速診斷（WRD3）方法以使患者獲得早期和準確診斷是終結結核病策略下強化實驗室能力三個主要目標之一。作為實現這一目標的第一步，各國應出臺相關政策，采用推薦的相關診斷流程，將世衛組織推薦的快速診斷作為所有有結核病癥狀的人的初步診斷方法。各國還應采取此類政策作為工作的一部分，以推動實現2016年啟動的終結結核病戰略下加強實驗室能力建設指標框架4的第一個指標。這些政策應該是48個一項或多項列入結核病、結核/艾滋病和耐多藥結核病高負擔國家優先考慮的政策。
在這48個國家中，有32個國家 2017年底已經制定了包括使用相關診斷流程的政策。該框架的第二個指標是使用世衛組織推薦的快速診斷方法作為初始診斷實際測試的新患者和復發患者的比例。 在190個報告的國家和地區中，133個國家和地區表示其常規監測系統獲取了監測該指標變化所需的數據。在48個高負擔國家中，有12個國家報告本國超過一半的結核病報病例的初始診斷采用世衛組織推薦的快速診斷方法。
Xpert MTB /RIF？檢測（美國Cepheid公司）是目前世界各國最常用的世衛組織推薦的快速診斷方法，它同時檢測結核分枝桿菌以及對利福平的耐藥性。 該方法使用GeneXpert？平臺進行檢測，該平臺是一種可以檢測多種疾病的模塊化設備。在2010年（WHO最初推薦該方法）和2017年之間，符合優惠采購價格的145個國家中有130個國家的公共衛生部門累計采購了9449臺GeneXpert設備，包括42 392個模塊和3440萬個試劑盒。
耐藥結核病威脅到全球結核病治療和預防，并且在許多國家仍然是一個主要的公共衛生問題。有三個指標用于全球耐藥結核病的監測和治療：利福平耐藥結核病、耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病（XDR-TB）。耐多藥結核病是對利福平和異煙肼這兩種最有效的抗結核藥物都耐藥的結核病，它需要用二線治療方案治療。利福平耐藥結核病也需要使用二線藥物治療。Xpert MTB / RIF能同時檢測結核分枝桿菌和對利福平耐藥性，隨著使用這種方法醫療機構的增多，越來越多的利福平耐藥結核病病例（無需進一步檢測異煙肼耐藥性）被發現并報告，XDR-TB是指耐多藥結核病基礎上加上至少對一種氟喹諾酮類藥物和一種二線注射藥物（阿米卡星，卷曲霉素或卡那霉素）耐藥。
終結結核病戰略要求對患者都進行藥敏試驗（DST）。
耐藥結核病檢測
一線藥物的藥敏試驗和MDR/RR-TB的檢測
在2017年，全球新發和復發的670萬結核病患者中有200萬（30%）進行了利福平耐藥性檢測，在新患者和復治患者中的覆蓋率分別為24%和70%。這些數據表明自2015年以來的這一檢測取得的進展，當時12％的新患者和53％的復治結核病患者有利福平耐藥性檢測結果。2016年至2017年，世衛組織六個區域中有四個區域的DST覆蓋率有所增加，2017年世界衛生組織歐洲區域的DST覆蓋率高達57％，各國（即使在同一區域內）和30個耐藥高負擔國家之間的DST覆蓋率差異較大。
在全球范圍內，2017年共檢測發現160 684例MDR / RR-TB病例并進行報告。 這比2016年的153 119例患者有小幅增加，盡管全球總體趨勢掩蓋了一些國家更快的進展。 在2016年至2017年期間，30個耐藥高負擔國家中的6個（安哥拉，朝鮮民主主義人民共和國，印度尼西亞，尼日利亞，索馬里和泰國）報告的MDR / RR-TB病例數增加了30％以上。
2017年全球報告的MDR / RR-TB病例數占2017年估計558 000新發病例數的29％，發病數占估計MDR / RR-TB發病病例數33萬的49％。要消除患者發現之間的這些差距需要提高總體上的結核病患者發現并提高藥敏試驗的覆蓋率。后者需要進一步加強實驗室能力和更廣泛地采用新的快速診斷方法。
二線藥物的敏感性試驗和XDR-TB的檢測
在2017年報告的MDR / RR-TB患者中，50％進行了對氟喹諾酮類和二線注射劑的藥敏試驗，與2016年的39％相比有顯著增長。各國的覆蓋率差異很大。77個國家共報告了10 800例廣泛耐藥結核病例（2016年72個國家報告的8014例病例），其中88％的病例來自世衛組織歐洲和東南亞區域。 報告病例數量最多的五個國家分別是白俄羅斯（525），印度（2650），俄羅斯聯邦（3661），南非（747）和烏克蘭（1097）。
結核病的電子病例監測
越來越多的國家正在從以電子病例為基礎的監測系統中獲取報告的結核病例資料。與傳統的基于紙張的匯總數據報告相比，這些系統具有能夠及時進行數據訪問（甚至“實時”訪問），獲取從患者個人級別的數據到國家級別數據的優勢，還大大方便了數據分析（包括年齡，性別和住址），以便為處于某種地理環境的人群和特定人群提供針對性工作。
(原文鏈接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）
（編譯單位：中國疾控中心結核病預防控制中心國家參比實驗室、患者關懷部、耐藥防治部 ）
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