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2018年全球結(jié)核病控制報(bào)告解讀（十一）結(jié)核病治療覆蓋和治療轉(zhuǎn)歸
結(jié)核病治療覆蓋
結(jié)核病治療覆蓋率和因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出的結(jié)核病患者及其家庭的百分比，這兩個(gè)指標(biāo)是監(jiān)測(cè)終止結(jié)核病戰(zhàn)略執(zhí)行進(jìn)展情況的優(yōu)先指標(biāo)。
結(jié)核病治療覆蓋率的定義是：在規(guī)定的年份發(fā)現(xiàn)并治療的新發(fā)和復(fù)發(fā)病例數(shù)，除以同一年估計(jì)的結(jié)核病發(fā)病數(shù)，以百分?jǐn)?shù)表示。
抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）是HIV陽性結(jié)核病患者的推薦治療方法，建議MDR/RR結(jié)核病患者采用二線耐多藥結(jié)核病治療方案。
1.結(jié)核病治療覆蓋率
全球范圍內(nèi)，2017年結(jié)核病治療覆蓋率為64％（范圍：58%-72％），高于2010年的53％（范圍：46%-64％）和2000年的35％（范圍：30%-43％）。世衛(wèi)組織的三個(gè)區(qū)域達(dá)到了75％以上的水平：世衛(wèi)組織的美洲區(qū)、歐洲區(qū)和西太平洋區(qū)。2017年結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中有較高的治療覆蓋率（＞80％）的國家為巴西、中國、納米比亞、俄羅斯聯(lián)邦和越南。
2017年全球范圍內(nèi)報(bào)告的640萬新發(fā)和復(fù)發(fā)病例與同一年估計(jì)的1000萬例結(jié)核病例之間的差距為360萬。全球差距一直在縮小，特別是在世衛(wèi)組織的東地中海和西太平洋區(qū)，世衛(wèi)組織東南亞地區(qū)的差距較小。全球有10個(gè)國家的發(fā)病率和報(bào)告率占了估計(jì)總差距的80％，其中的一半以上在印度（26%）、印度尼西亞（11%）、尼日利亞（9%）和菲律賓（7%）。
報(bào)告與估計(jì)發(fā)病率之間存在差距主要有以下三個(gè)原因：結(jié)核病患者漏報(bào)、診斷不足和高估結(jié)核病的發(fā)病率水平。
印度尼西亞就是一個(gè)很好的例子，2013年-2014年全國結(jié)核病患病調(diào)查顯示，印尼存在著很高的結(jié)核病患者漏報(bào)：發(fā)現(xiàn)的80%的新患者里，有41%的病例未報(bào)告到國家的結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。為此2017年1月印尼頒布了國家結(jié)核病報(bào)告強(qiáng)制政策，采取行動(dòng)加強(qiáng)患者登記報(bào)告工作。
2.對(duì)HIV陽性結(jié)核病例的抗逆轉(zhuǎn)錄治療
世衛(wèi)組織推薦對(duì)所有HIV陽性的結(jié)核病人在結(jié)核病治療的前八周進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。
2017年，估計(jì)有92萬名艾滋病毒相關(guān)結(jié)核病患者，但僅約有一半得到報(bào)告。在2017年報(bào)告的HIV陽性結(jié)核病人為377040人，其中的84%接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。病例發(fā)現(xiàn)和治療方面的大多數(shù)差距都在艾滋病毒相關(guān)結(jié)核病負(fù)擔(dān)最高的世衛(wèi)組織非洲區(qū)。
結(jié)核病人的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（antiretroviral therapy，ART）治療覆蓋率也可以通過比較艾滋病毒陽性結(jié)核病患者接受ART的數(shù)量和艾滋病毒陽性結(jié)核病估算病例數(shù)來評(píng)估。這一比較揭示了更大的差距。2017年全球范圍內(nèi)，接受ART的艾滋病毒陽性結(jié)核病患者數(shù)量占全球估算的艾滋病毒陽性結(jié)核病例總數(shù)的41％。
3.MDR/RR TB治療覆蓋
2017年，全球登記納入MDR-TB治療的人數(shù)為139114人，比2009年（世衛(wèi)組織首次要求各國報(bào)告數(shù)據(jù)）增加了4倍多，而2016年為129689人。
2017年全球開始進(jìn)行二線MDR-TB治療的139114例患者占2017年估計(jì)的55.8萬例新發(fā)MDR/RR-TB患者的25%。MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家中治療覆蓋率最高的是哈薩克斯坦（82%）和南非（73%）。2017年登記納入MDR-TB治療的患者數(shù)與2017年估計(jì)的新發(fā)病例數(shù)之間總?cè)笨诘?5%歸咎于10個(gè)國家，其中中國和印度占總?cè)笨诘?0%。除非在負(fù)擔(dān)最大的國家加緊努力，特別是中國、印度和印尼，否則全球治療覆蓋率不會(huì)提高。
2017年開始MDR-TB治療的患者數(shù)占2017年160684例MDR/RR-TB報(bào)告病例的87%。在17個(gè)MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家和世衛(wèi)組織歐洲區(qū)域、美洲區(qū)域，這個(gè)比例均超過90％，但在世衛(wèi)組織非洲區(qū)域和太平洋區(qū)域，這個(gè)比例要低得多。2017年中國（45%）和印度尼西亞（60%）兩個(gè)高負(fù)擔(dān)國家的MDR/RR-TB患者納入治療比例不超過60%。這些低百分比表明，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)方面的進(jìn)展已經(jīng)超過提供治療的能力,也有可能反映了數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的弱點(diǎn)。在這些國家或地區(qū)中，耐藥結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)高，需要努力迅速縮小登記治療和報(bào)告方面的差距。
在許多國家，充分獲得耐藥結(jié)核病治療的障礙之一是耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理網(wǎng)絡(luò)（PMDT）過于集中，并且過于依賴以醫(yī)院為基礎(chǔ)的治療模式。需要更多的權(quán)力下放和更多使用門診治療模式。
全球有8703例XDR-TB患者在70個(gè)國家和地區(qū)接受治療，與2016年相比略有增加（2%）。其中20個(gè)國家登記治療的XDR-TB患者數(shù)少于報(bào)告的人數(shù)。
治療轉(zhuǎn)歸
1.新發(fā)和復(fù)發(fā)患者的治療轉(zhuǎn)歸
在全球范圍內(nèi)，2016年全球新發(fā)和復(fù)發(fā)590萬結(jié)核病患者的治療成功率為82%，較2015年的83%和2013年的86%呈下降趨勢(shì)。下降的主要原因是一些國家（特別是印度）結(jié)核病例報(bào)告增加，但治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果還待治療結(jié)束才有結(jié)果。
世衛(wèi)組織的6個(gè)區(qū)域，2016年治療成功率最高的地區(qū)是：東地中海區(qū)（92%）和西太平洋地區(qū)（91%）。
30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中只有9個(gè)國家達(dá)到或超過了90%的治療成功率，盡管治療結(jié)果數(shù)據(jù)的有效性并不總是確定的。但有幾個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家結(jié)果報(bào)告的完整性較低。有5個(gè)國家（安哥拉、巴西、中非共和國、利比里亞和巴布亞新幾內(nèi)亞）隨訪丟失率超過10%，有4個(gè)國家（安哥拉、剛果、印度和巴布亞新幾內(nèi)亞）超過10%的病例沒有登記治療結(jié)果。
2.合并HIV感染的新發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病患者治療結(jié)果
124個(gè)國家根據(jù)HIV感染狀況報(bào)告了2016年結(jié)核病患者的治療結(jié)果；總的來說，在2015年這些國家占到了所有按照當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃應(yīng)該報(bào)告HIV/TB患者國家的94%。這124個(gè)國家包括了30個(gè)TB/HIV高負(fù)擔(dān)國家中的24個(gè)；乍得、剛果、剛果民主共和國、埃塞俄比亞、利比里亞和巴布亞新幾內(nèi)亞沒有報(bào)送數(shù)據(jù)?？傊?，治療成功率從2012年的68%上升到了77%，與新發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病患者的治愈率82%相比，仍然較低。
全球TB/HIV患者治療期間死亡的比例為11%，和以前的結(jié)果類似，是所有新發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病患者死亡比例（4%）的3倍。相對(duì)差異最小的是非洲區(qū)（9%對(duì)5%），最高為東地中海區(qū)（14%對(duì)2%）。歐洲區(qū)和美洲區(qū)HIV陽性結(jié)核病人死亡的比例分別為20%和22%。
HIV陽性結(jié)核病人治療結(jié)果相對(duì)較差的原因?yàn)椋篐IV結(jié)核病患者和HIV耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)延遲，接受ART或TB治療延遲。為降低HIV陽性病人因結(jié)核病出現(xiàn)過多死亡，世衛(wèi)組織建議對(duì)疑似和確診TB患者中常規(guī)開展HIV檢測(cè)；在HIV攜帶者中開展TB篩查；盡早開始ART治療；加強(qiáng)感染控制；進(jìn)行結(jié)核預(yù)防性治療。有助于確保早期診斷和降低死亡的選擇還有世衛(wèi)組織推薦的策略：采用快速分子檢測(cè)診斷TB，例如給HIV感染病人進(jìn)行XpertMTB/RIF檢測(cè)，在HIV攜帶者的嚴(yán)重病人中進(jìn)行LF-LAM檢測(cè)。
3.MDR/RR TB, XDR TB治療轉(zhuǎn)歸
共有144個(gè)國家和地區(qū)報(bào)告了2015年開始接受MDR-TB治療的患者的治療轉(zhuǎn)歸。每年隊(duì)列中報(bào)告的病例數(shù)隨著時(shí)間的推移穩(wěn)步增加，2015年隊(duì)列的病例數(shù)達(dá)到全球114180例。總體而言，2015年隊(duì)列中治療成功（即治愈或完成治療）的MDR/RR-TB患者比例為55％，8％治療失敗，15％死亡，14％失訪，7％轉(zhuǎn)歸信息缺失。
近年來全球治療成功率略有增加。2015年隊(duì)列中，世衛(wèi)組織東地中海區(qū)域的治療成功率最高（62％），東南亞區(qū)域最低（50％）。相比之下，歐洲區(qū)域的治療失敗率最高（12％），非洲區(qū)域的死亡率最高（20％）。美洲區(qū)域的失訪率最高（26％），而西太平洋區(qū)域轉(zhuǎn)歸信息缺失率最高（17%）。
30個(gè)MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家中，15個(gè)國家在2015年具有超過1000例患者的MDR/RR-TB隊(duì)列；其中，只有哈薩克斯坦和緬甸報(bào)告治療成功率超過75%。中國、印度、印度尼西亞、莫桑比克、摩爾多瓦和津巴布韋的治療成功率均低于50%。這是由于印度和印度尼西亞的高死亡率和失訪率（20%和19%；16%和31%），中國的高失訪率或轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)缺失率（13%和32%），莫桑比克和津巴布韋的高死亡率和轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)缺失率（26%和13%；17%和32%），以及摩爾多瓦的高失訪率和治療失敗率（20%和18%）。
2015年開始接受XDR-TB治療的8399名患者中，49個(gè)國家和地區(qū)報(bào)告了治療轉(zhuǎn)歸，其中34%治療成功，26%死亡，19%治療失敗，21%失訪或未評(píng)估。印度、俄羅斯和烏克蘭共占2015年XDR-TB隊(duì)列的74%。XDR-TB隊(duì)列患者數(shù)超過100例的7個(gè)國家中，印度和烏茲別克斯坦的死亡率最高（42%和41%）。
雖然一些國家有所改善，但全球MDR/RR-TB的治療成功率仍然低得令人難以接受。更廣泛地使用根據(jù)最新現(xiàn)有證據(jù)制定的更有效的MDR-TB治療方案，以及更多地使用以病人為中心的治療模式，預(yù)計(jì)將有助于改善這種情況。世衛(wèi)組織指南制定小組最近審查了與耐藥結(jié)核病治療有關(guān)的新指南，世衛(wèi)組織將在2018年底發(fā)布最新指南。
截至2017年底，62個(gè)國家（主要在非洲和亞洲）報(bào)告已使用MDR-TB短程治療方案。據(jù)報(bào)告，在選定的MDR/RR-TB患者中這些方案獲得了較高的治療成功率（87～90%）。截至2017年底，68個(gè)國家報(bào)告已進(jìn)口或開始使用貝達(dá)喹啉，42個(gè)國家已使用德拉馬尼。大多數(shù)（79%）使用貝達(dá)喹啉治療的患者由俄羅斯和南非2個(gè)國家報(bào)告。
隨著新藥物和新方案的引入，需要主動(dòng)的結(jié)核病藥物安全監(jiān)測(cè)和管理（aDSM）。aDSM是指對(duì)使用新藥物、新型MDR-TB治療方案或XDR-TB治療方案的患者進(jìn)行主動(dòng)、系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)、管理及報(bào)告疑似或確認(rèn)的藥物毒性。2017年，30個(gè)MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家中16個(gè)國家報(bào)告了從結(jié)核病信息系統(tǒng)收集的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。
WHO修訂其關(guān)于MDR/RR-TB治療的指南
自2016年WHO發(fā)布MDR/RR-TB治療指南以來，出現(xiàn)了新的患者數(shù)據(jù)。其中包括首次對(duì)德拉瑪尼進(jìn)行的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及9個(gè)月的短程耐多藥結(jié)核病方案的最終結(jié)果。
2018年，世衛(wèi)組織召集了一個(gè)指南制定小組（GDG），就修訂指南提出建議。新指南的范圍包括短程MDR-TB治療方案的使用、常程MDR-TB治療方案的組成和持續(xù)時(shí)間，以及使用培養(yǎng)監(jiān)測(cè)這些方案的治療反應(yīng)。GDG于2018年7月召開會(huì)議之前，WHO公開呼吁從試驗(yàn)、觀察研究和規(guī)劃性隊(duì)列中獲取個(gè)體患者數(shù)據(jù)。根據(jù)世衛(wèi)組織制定循證衛(wèi)生政策的要求，采用評(píng)價(jià)分級(jí)、發(fā)展和評(píng)估(GRADE)的方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析。
根據(jù)最新證據(jù)，GDG建議對(duì)常程治療方案的制定進(jìn)行重大改變。列出的優(yōu)先選擇藥物包含三種已證實(shí)有效性和毒性達(dá)到最有利平衡的藥物：新代氟喹諾酮類（左氧氟沙星莫西沙星）、貝達(dá)喹啉和利奈唑胺。按照相對(duì)效力的順序，與其它藥物配伍完成治療方案。與以往不同，現(xiàn)在不再需要系統(tǒng)地包含注射藥物，長程全口服藥物方案對(duì)于許多患者來說是一種選擇，以滿足個(gè)人需求。一些較老的結(jié)核藥物，如注射用卡那霉素和卷曲霉素，不再推薦使用。
由于以上修訂，以及隨著全球長程治療方案中最有效藥物獲得機(jī)會(huì)的改善，短程治療方案在結(jié)核病規(guī)劃治療中的作用注定會(huì)改變。
所有接受長程和短程MDR-TB治療方案的患者均應(yīng)接受適當(dāng)?shù)淖稍儯⒃诮邮苤委熤矮@知其選擇。aDSM對(duì)所有接受治療的患者是必要的。
完整的指南將連同最新世衛(wèi)組織MDR-TB實(shí)施手冊(cè)中修訂的決策輔助和操作建議（例如，成人和兒童的藥物劑量表）共同在2018年底發(fā)布。
(原文鏈接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）
（編譯單位：中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心國家參比實(shí)驗(yàn)室、患者關(guān)懷部、耐藥防治部 ）
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