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2018年全球結(jié)核病控制報(bào)告解讀（十二）結(jié)核病預(yù)防服務(wù)
1.潛伏結(jié)核病感染治療
預(yù)防結(jié)核分枝桿菌感染及其進(jìn)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的主要衛(wèi)生干預(yù)措施是治療潛伏結(jié)核感染和使用卡介苗為兒童預(yù)防接種。對(duì)潛伏結(jié)核感染的預(yù)防性治療正在擴(kuò)大，但被強(qiáng)烈推薦進(jìn)行預(yù)防性治療的人群多數(shù)尚未獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，盡管這些人群可介苗接種的覆蓋率很高。
2017年，開(kāi)始預(yù)防性治療的HIV感染者人數(shù)為95.8萬(wàn)例。在報(bào)告數(shù)據(jù)的15個(gè)TB /HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，預(yù)防性治療的覆蓋率從埃斯瓦蒂尼的1%到南非的53%不等。在2017年，對(duì)5歲以下兒童進(jìn)行預(yù)防性治療的數(shù)量達(dá)到了29.2萬(wàn)例，較2015年增長(zhǎng)了3倍，但仍只占估算應(yīng)接受預(yù)防性治療人數(shù)130萬(wàn)的23%。
對(duì)于結(jié)核病高發(fā)病率的國(guó)家，WHO于2018年發(fā)布的指南包括了一項(xiàng)新的建議，即考慮對(duì)家庭接觸了經(jīng)細(xì)菌學(xué)證實(shí)為肺結(jié)核病患者的5歲或以上人群進(jìn)行檢測(cè)和治療。這將大幅度增加滿足預(yù)防性治療條件的人數(shù)。
根據(jù)國(guó)家結(jié)核病流行病學(xué)情況，應(yīng)將卡介苗接種作為國(guó)家兒童免疫規(guī)劃的一部分。2017年，158個(gè)國(guó)家報(bào)告對(duì)兒童提供了卡介苗接種，其中120個(gè)國(guó)家報(bào)告卡介苗接種的覆蓋率已超過(guò)90%。
要實(shí)現(xiàn)2030年和2035結(jié)核病發(fā)病率分別在2015年基礎(chǔ)上降低80%和90%的目標(biāo)，必須要求2025年之后，全球范圍內(nèi)空前加快結(jié)核病發(fā)病率的下降速度。這就要求當(dāng)前全球約17億已經(jīng)感染上結(jié)核分枝桿菌者終生患上結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)必須由目前的5-15%大幅降低。這有賴于對(duì)潛伏感染結(jié)核病（LTBI）的有效治療和開(kāi)發(fā)一種能夠有效預(yù)防成人潛伏感染再次激活的疫苗。
當(dāng)前主要有三種對(duì)結(jié)核病預(yù)防的健康干預(yù)服務(wù)措施：潛伏結(jié)核病感染的治療、預(yù)防結(jié)核桿菌傳播的感染控制措施、兒童卡介苗接種。
1.1 HIV感染者的結(jié)核病預(yù)防性治療
自2009年起，對(duì)新接受艾滋病關(guān)懷的患者提供結(jié)核病預(yù)防治療的數(shù)量已大幅增長(zhǎng)，雖然水平較低，大部分漲幅發(fā)生在2009年至2014年，隨后趨于平穩(wěn)。2017年來(lái)自67個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)為958559人，該數(shù)據(jù)包括了60個(gè)國(guó)家新納入艾滋病關(guān)懷的640201人。
與前幾年相似，2017年全球總數(shù)中占比例最大的是南非（39％），與2016年相比絕對(duì)數(shù)漲幅最大的是尼日利亞（+29000）和印度（+10000）。30個(gè)TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家中有3個(gè)國(guó)家至少是近4年來(lái)第一次上報(bào)了數(shù)據(jù)，它們是安哥拉，納米比亞和巴布亞新幾內(nèi)亞。
盡管已有了上述進(jìn)展，仍有許多工作有待完成。2017年30個(gè)TB/HIV高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，只有15個(gè)國(guó)家報(bào)告了提供結(jié)核病的預(yù)防性治療的情況。其覆蓋率范圍從新納入艾滋病關(guān)懷的國(guó)家的埃斯瓦蒂尼1%，到南非的53%。總之，在提供數(shù)據(jù)的59個(gè)國(guó)家中，總覆蓋率為36％。
1.2 家庭接觸結(jié)核病例的5歲以下兒童的預(yù)防性治療
2017年共有189個(gè)國(guó)家報(bào)告了至少1名以上的細(xì)菌學(xué)確診肺結(jié)核病例。其中138個(gè)（73％）國(guó)家（2016年為110個(gè)國(guó)家）報(bào)告了開(kāi)始接受結(jié)核病預(yù)防性治療的5歲以下家庭接觸者人數(shù)，其中包括38個(gè)結(jié)核病或者耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中的28個(gè)國(guó)家（2016年為20個(gè)）：其中博茨瓦納、剛果、埃斯瓦蒂尼、埃塞俄比亞、南非、泰國(guó)和贊比亞均為首次給世衛(wèi)組織報(bào)告上述數(shù)據(jù)。
2017年全球共有292182名兒童家庭接觸者接受結(jié)核預(yù)防性治療，約占符合治療條件的估計(jì)兒童數(shù)130萬(wàn)的23%。
1.3家庭接觸結(jié)核病例的5歲及以上接觸者的預(yù)防性治療
世衛(wèi)組織在2018年全球結(jié)核病數(shù)據(jù)收集時(shí)首次要求：報(bào)告家庭接觸結(jié)核病例的5歲及以上接觸者提供結(jié)核病預(yù)防性治療情況。2017年共有189個(gè)國(guó)家報(bào)告了至少1名以上的細(xì)菌學(xué)確診肺結(jié)核病例，其中有78個(gè)國(guó)家（41％）報(bào)告了5歲及以上的家庭接觸者接受結(jié)核病預(yù)防性治療的人數(shù)；78個(gè)國(guó)家中有70個(gè)國(guó)家對(duì)至少1名或者更多的5歲及以上的家庭接觸者開(kāi)始了結(jié)核病預(yù)防性治療。這些國(guó)家中有8個(gè)是列入結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的國(guó)家、高耐（多）藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)或者TB/HIV負(fù)擔(dān)的國(guó)家，如阿塞拜疆、卡薩克斯坦、吉爾吉斯斯坦、摩爾多瓦共和國(guó)、塔吉克斯坦、泰國(guó)、烏克蘭和烏茲別克斯坦。
2017年全球共有103344名5歲及以上的家庭接觸者接受了結(jié)核病預(yù)防性治療，報(bào)告數(shù)最多的為歐洲區(qū)（56335占全球總數(shù)的55%），東地中海區(qū)（29331占全球總數(shù)的28%）。國(guó)家級(jí)報(bào)告最多的是阿富汗（22939），其次是烏克蘭（15811）為和土耳其（11940）。
2 結(jié)核病感染控制
結(jié)核感染預(yù)防控制是終止結(jié)核病戰(zhàn)略支柱2（第2章）的組成部分之一，也是支柱1中TB/HIV協(xié)作活動(dòng)之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它聚集性場(chǎng)所具有較高的結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)，這使得醫(yī)護(hù)人員感染和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)更高，曾有在住院的HIV感染者中暴發(fā)了耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病的文獻(xiàn)報(bào)道。
結(jié)核感染預(yù)防控制應(yīng)作為國(guó)家感染預(yù)防控制政策的一部分。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和聚集性場(chǎng)所應(yīng)實(shí)施綜合的感染控制措施，包括管理措施、環(huán)境措施和個(gè)人防護(hù)措施。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染預(yù)防控制進(jìn)行定期評(píng)估，這對(duì)于保證所采取措施的適當(dāng)性至關(guān)重要。
醫(yī)務(wù)人員與普通成年人群相比的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)高低，是世界衛(wèi)生組織推薦的評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制活動(dòng)影響的一個(gè)指標(biāo)。如果結(jié)核感染預(yù)防控制措施在一個(gè)地方有效，那么醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與普通成年人群有相同的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)。
2017年，65個(gè)國(guó)家報(bào)告9299個(gè)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生結(jié)核病；中國(guó)占35%，巴西占11%。其中58個(gè)國(guó)家可以獲得醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病登記率，范圍從從每10萬(wàn)人中0例至685例，莫桑比克最高。
各國(guó)一般成年人群中的結(jié)核病登記率是基于成年人中登記的結(jié)核病病例數(shù)和聯(lián)合國(guó)人口司估計(jì)的成年人口數(shù)（2017版）計(jì)算得出的，為了保證和醫(yī)務(wù)人員的可比性，一般成年人群的年齡限定在15-64歲。在醫(yī)務(wù)人員與一般成年人的結(jié)核病登記率的比率里，文萊達(dá)魯薩蘭國(guó)、多米尼加共和國(guó)、巴拉圭和津巴布韋等4個(gè)國(guó)家的比值超過(guò)2，哥倫比亞和洪都拉斯的比值超過(guò)了3。中國(guó)、納米比亞、尼日利亞和泰國(guó)等4個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的比值小于1。
3 結(jié)核病免疫接種
需要一種比卡介苗更有效的疫苗是顯而易見(jiàn)的，尤其是需要減少感染結(jié)核分枝桿菌和成年人從感染發(fā)展到活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。盡管已有12種備選疫苗處于臨床試驗(yàn)的不同階段之中，但是近期仍然不可能有新的結(jié)核病疫苗能夠投入使用。為了促進(jìn)對(duì)中、低收入國(guó)家最高效、最適用的結(jié)核病疫苗的研發(fā)，2018年世衛(wèi)組織疫苗研究組織領(lǐng)導(dǎo)多方利益相關(guān)者共同制定了《世界衛(wèi)生組織結(jié)核病新疫苗首選產(chǎn)品特征》。
卡介苗接種可以預(yù)防包括結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病在內(nèi)的播散性疾病，這些疾病與嬰兒和兒童的高死亡率相關(guān)。目前，世衛(wèi)組織推薦結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家應(yīng)將卡介苗接種作為兒童計(jì)劃免疫規(guī)劃的一部分，所有嬰兒在出生后應(yīng)盡快注射單一劑量的卡介苗。在結(jié)核病低發(fā)病率國(guó)家，卡介苗的可提供給高風(fēng)險(xiǎn)人群中的新生兒和幼兒，或結(jié)核感染皮膚測(cè)試陰性的較大兒童。
在180個(gè)提供卡介苗接種政策數(shù)據(jù)的國(guó)家中，154個(gè)國(guó)家建議普遍接種卡介苗，20個(gè)國(guó)家報(bào)告過(guò)去曾有普遍接種卡介苗的全國(guó)政策，其余的國(guó)家選擇在高危人群中的危險(xiǎn)個(gè)體接種疫苗。
2017年最新的卡介苗接種覆蓋率的各國(guó)數(shù)據(jù)表明，在158個(gè)提供數(shù)據(jù)的國(guó)家中，120個(gè)國(guó)家的覆蓋率超過(guò)90%。30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，覆蓋率從尼日利亞的53%到孟加拉、巴西、中國(guó)、莫桑比克、泰國(guó)、坦桑尼亞共和國(guó)和贊比亞的99%；21個(gè)國(guó)家的覆蓋率從2016年的12%提高到了不低于90%。除尼日利亞外，其他5個(gè)結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家的覆蓋率低于80%，包括中非共和國(guó)、肯尼亞、萊索托、巴布亞新幾內(nèi)亞和南非。
(原文鏈接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）
編譯單位：中國(guó)疾控中心結(jié)控中心 張燦有 成君
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