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寨卡病毒病入戶調查登記表
發布時間：2016-03-29
信息來源：
點擊量：
調查點名稱：_________________調查人：________________聯系電話：__________________調查日期：_________年______月______日
| 門牌號 |
戶主 姓名 |
戶內居住人口數 |
家庭成員姓名 |
性別 |
年齡 |
職業 |
是否出現以下癥狀 |
發病日期 |
最近14天外出情況 |
是否接受采樣檢測 |
采樣檢測結果 |
是否列入病例管理 |
備注 |
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| 皮疹 |
發熱 ℃ |
肌肉痛 |
關節痛 |
結膜炎 |
其他社區、村 |
外市 |
外省 |
國外 |
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填寫說明：1. 癥狀：如有相應癥狀，則填寫出現日期；2. 外出史：如有外出，則填地址；3. 如有聯系方式請填在備注欄。
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