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一、基本情況

（一）患者姓名：________________  聯(lián)系電話：____________ 

如患者年齡<14歲，則家長姓名：___________聯(lián)系電話：____________

（二）性別：（1）男（2）女

（三）年齡：_____歲

（四）家庭住址：____省（自治區(qū)/直轄市）____市____縣（市/區(qū)）_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_____村（居委會）

（五）工作單位：________________________________________________

（六）職業(yè)：

（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員

（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民

（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他

（七）若是輸入性病例，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：

1. 國籍_______________________________   

2. 從何處入境本地：___________________

3. 入境口岸___________________________；入境時間：  年  月  日

4. 入境原因： (1)旅行  (2)商貿(mào)往來  (3) 留學(xué)  (4) 探親訪友  (5)其他________________

5. 入境后到經(jīng)地區(qū)及停留時間：

地點(diǎn)1：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

地點(diǎn)2：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

二、發(fā)病與臨床癥狀

（一）發(fā)病日期：_______年______月_______日

（二）首發(fā)癥狀：______________________________

（三）相關(guān)癥狀體征：

1. 發(fā)熱（38℃以上）：（1）有（2）無（3）不詳

如有，則日期：___月___日至___月___日，最高體溫____℃，或（未）檢測。

2. 關(guān)節(jié)痛：（1）有（2）無（3）不詳

主要累及的關(guān)節(jié)為（可多選）：①手腕②腳踝③腳趾④手指⑤膝⑥肘⑦肩關(guān)節(jié)⑧脊柱⑨其他

3．肌肉痛：（1）有（2）無（3）不詳

如有，部位：______________________________

4. 皮疹：（1）有（2）無（3）不詳，

皮疹為：①斑丘疹②麻疹樣皮疹條/線狀③猩紅熱樣皮疹簇狀④紅斑疹⑤其他

皮疹部位（可多選）：①全身②軀干③四肢④面部⑤其他

5. 頭痛：（1）有（2）無（3）不詳

6. 結(jié)膜充血：（1）有（2）無（3）不詳

7. 顏面潮紅：（1）有（2）無（3）不詳

8. 胸紅：（1）有（2）無（3）不詳

9. 出血癥狀：（1）有（2）無（3）不詳

如有，則出血部位為（多選）：

①結(jié)膜出血②鼻出血③牙齦出血④嘔血⑤便血⑥血尿⑦其他

10. 神經(jīng)癥狀：（1）有（2）無（3）不詳

如有，則日期：___月____至____月___日，癥狀描述：____________________________

11. 如為婦女，有無懷孕：（1）有（2）無（3）不詳

如有，則孕期為   周

三、就診情況

四、住所（病家）環(huán)境相關(guān)因素

（一）使用的防蚊設(shè)備（可多選）：（1）蚊帳（2）蚊香（3）紗門/紗窗（4）滅蚊劑（5）其他：

（二）積水容器類型（可多選）：（1）花瓶（2）瓦盆（3）鐵罐（4）碗碟缸（5）池塘（6）樹洞

（7）竹樁（8）假山（9）盆景（10）其他___________

五、發(fā)病前后活動情況

（一）外出史：

1. 發(fā)病前14天內(nèi)是否有外出（離開本市縣及出境旅行）史：___（1）是（2）否

如否，跳至“（二）發(fā)病前后在本地活動情況”

如是，地點(diǎn)1：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

地點(diǎn)2：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

地點(diǎn)3：___________；日期：  年  月  日至  年  月  日

返回時間(入境時間)：________年____月____日

同行團(tuán)隊名稱（或旅行社名稱）：__________________

同行人員姓名1：電話：________  健康狀況：________ 

同行人員姓名2：電話：________  健康狀況：________

同行人員姓名3：電話：________  健康狀況：________

同行人員姓名4：電話：________  健康狀況：________

同行人員姓名5：電話：________  健康狀況：________

2. 外出期間是否明確有蚊蟲叮咬史：（1）是（2）否（3）不詳

如是，則叮咬地點(diǎn)為：地點(diǎn)1：__________；地點(diǎn)2：_____________；地點(diǎn)3：____________

（二）發(fā)病前后在本地的主要活動情況：（備注欄填寫具體地點(diǎn)）

 

六、共同暴露者健康狀況

（一）有無家庭其他成員/接觸者出現(xiàn)過類似癥狀：（1）有（2）無（3）不詳

（二）家中人口數(shù)：___人，出現(xiàn)類似癥狀者：___人；

（三）工作單位所在部門人數(shù)：___人，出現(xiàn)類似癥狀者：___人；

請將出現(xiàn)類似癥狀的家庭成員或同事的相關(guān)情況填入下表：

七、其他需補(bǔ)充內(nèi)容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

八、備注

（一）血常規(guī)檢查

 

 

 

（二）病原學(xué)診斷檢測

 

 

 

　　（三）病例診斷分類：本病例屬于（輸入性病例、本地病例）

 

　　

 

 

 

 

 

 

調(diào)查日期：_________年______月______日                               調(diào)查者：__________________