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瘧疾重要事實
實況報道 第94號
2015年4月
重要事實
- 瘧疾是一種由寄生蟲引起的威脅生命的疾病，通過受感染的蚊蟲叮咬傳播給人類。
- 2013年，瘧疾估計導(dǎo)致58.4萬人死亡（不確定范圍為36.7萬至75.5萬人），其中大多數(shù)是非洲兒童。
- 瘧疾可防可治。
- 瘧疾預(yù)防與控制措施的加強(qiáng)大大減少了許多地方的瘧疾負(fù)擔(dān)。
- 來自無瘧疾地區(qū)的無免疫力旅客在感染后病情會特別嚴(yán)重。
根據(jù)2014年12月發(fā)布的最新情況估計，2013年約有1.98億瘧疾病例（不確定范圍為1.24億至2.83億），有58.4萬人死亡（不確定范圍為36.7萬至75.5萬人）。自2000年以來，全球瘧疾死亡率已下降47%，世衛(wèi)組織非洲區(qū)域降幅達(dá)54%。
大多數(shù)死亡發(fā)生在非洲兒童中，那里每分鐘便有一名兒童死于瘧疾。自2000年以來，非洲兒童瘧疾死亡率估計下降了58%。
瘧疾是由瘧原蟲屬寄生蟲所致。這些寄生蟲通過被稱為“瘧疾病媒”的受感染按蚊叮咬進(jìn)行人際傳播，主要在黃昏至拂曉期間叮咬。
人類瘧疾有四種類型：
- 惡性瘧
- 間日瘧
- 三日瘧
- 卵形瘧
惡性瘧和間日瘧最常見。惡性瘧致死率最高。
近年來，還發(fā)生了人們因受到諾氏瘧原蟲（東南亞一些森林地區(qū)發(fā)生的猴瘧疾）感染而罹患瘧疾的一些病例。
傳播
瘧疾僅通過按蚊叮咬傳播。傳播嚴(yán)重程度取決于寄生蟲、病媒、人類宿主和環(huán)境等有關(guān)因素。
世界上約有20種按蚊在當(dāng)?shù)胤毖艹蔀?zāi)。所有這些主要病媒物種均在夜間叮咬。按蚊在水中繁殖，每種按蚊有其各自偏愛的繁殖地點，例如有些喜歡在小水洼、稻田和動物踩踏后留下的泥潭等淡水蓄積處滋生。在按蚊生命周期較長（使得寄生蟲有時間在按蚊體內(nèi)完成發(fā)育）和按蚊偏好叮咬人類而不是其它動物的地方，傳播更為嚴(yán)重。例如，非洲病媒按蚊生命周期長，且特別喜歡叮咬人類，這是造成大約90%的全球瘧疾死亡病例集中在非洲的主要原因。
傳播還取決于可能影響蚊蟲數(shù)量和存活的氣候條件，例如降雨模式、溫度和濕度等。在許多地方，傳播是季節(jié)性的，在雨季中或雨季結(jié)束后不久，傳播達(dá)到巔峰。在人們對瘧疾沒有多少免疫力或毫無免疫力的地區(qū)，如果氣候以及其它環(huán)境突然變得利于傳播，可能會出現(xiàn)瘧疾流行情況。另外，如果免疫力低下的人進(jìn)入瘧疾密集傳播地區(qū)（如尋找工作或避難等），也可能會出現(xiàn)疫情。
人類免疫力是另一重要因素，在存在中度或嚴(yán)重傳播條件的地區(qū)居住的成年人中尤甚。多年接觸會形成一定的免疫力，雖然這并不能完全防護(hù)，但它確實會降低感染瘧疾后出現(xiàn)重癥的風(fēng)險。所以，非洲多數(shù)死亡病例發(fā)生在幼童中，而在傳播較少、免疫力低的地區(qū)，所有年齡組均面臨風(fēng)險。
癥狀
瘧疾是一種急性發(fā)熱疾病。對于無免疫力的人而言，會在受到感染的蚊蟲叮咬7天或7天之后（一般是10-15天）出現(xiàn)癥狀。最初癥狀（發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)和 嘔吐）可能較輕，并因此而難以發(fā)現(xiàn)是瘧疾。如果不在24小時內(nèi)予以治療，惡性瘧可能發(fā)展成嚴(yán)重疾病，并且往往會致命。患有嚴(yán)重瘧疾的兒童常常出現(xiàn)以下一種或多種病癥：嚴(yán)重貧血，與代謝性酸中毒相關(guān)的呼吸窘迫，或腦型瘧。成人也頻頻出現(xiàn)多臟器病癥。在瘧疾流行地區(qū)，人們可能產(chǎn)生局部免疫力，導(dǎo)致出現(xiàn)無癥狀感染。
至于間日瘧和卵形瘧，即使患者已經(jīng)離開瘧疾流行區(qū)，仍可能會在初次感染數(shù)周至數(shù)月后臨床復(fù)發(fā)。臨床復(fù)發(fā)是由潛伏在肝臟中（而惡性瘧和三日瘧則無此現(xiàn)象）被稱為“休眠體”的類型引起，因此必須在肝臟發(fā)作期進(jìn)行有針對性的專門治療，只有這樣，患者方能痊愈。
誰有危險？
全世界約一半人口面臨瘧疾風(fēng)險。多數(shù)瘧疾病例和死亡發(fā)生在撒哈拉以南非洲。然而，亞洲、拉丁美洲以及情況稍好一些的中東和部分歐洲地區(qū)也受到影響。2014年，97個國家和地區(qū)有持續(xù)性的瘧疾傳播。
特定危險人群包括：
- 在穩(wěn)定傳播區(qū)中尚未形成對最嚴(yán)重瘧疾形式免疫力的幼童；
- 無免疫力的孕婦。瘧疾導(dǎo)致高流產(chǎn)率，并可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡；
- 高傳播區(qū)中具有半免疫力的孕婦。瘧疾可以導(dǎo)致流產(chǎn)和低出生體重，尤其在第一次懷孕和第二次懷孕期間；
- 在穩(wěn)定傳播區(qū)中具有半免疫力的感染艾滋病毒的孕婦在各次懷孕中均面臨風(fēng)險。胎兒已感染瘧疾的婦女將艾滋病毒傳給新生兒的風(fēng)險也較高；
- 艾滋病毒感染者和艾滋病人；
- 來自無瘧疾流行地區(qū)的國際旅客由于缺乏免疫力而面臨風(fēng)險；
- 現(xiàn)居住在無瘧疾區(qū)的源自流行區(qū)的移民及其子女，在回原籍國探親訪友時，因缺乏免疫力或免疫力減退，也面臨類似風(fēng)險。
診斷和治療
早期診斷和治療瘧疾將縮短病情，并避免死亡。這還有助于減少瘧疾傳播。
現(xiàn)有的最佳治療方法，特別是惡性瘧治療方法，是以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法。
世衛(wèi)組織建議在治療之前對所有疑似瘧疾病例進(jìn)行寄生蟲學(xué)診斷檢測(使用顯微鏡或快速診斷檢測)予以確診。15分鐘甚至更短的時間之后即可獲得寄生蟲學(xué)確診結(jié)果。只有在無法進(jìn)行寄生蟲學(xué)診斷的情況下才可考慮僅視癥狀加以治療。《瘧疾治療指南（第二版）》中載有更詳細(xì)的建議。更新版本將于2015年發(fā)表。
抗瘧藥耐藥性
抗瘧藥耐藥性是一個反復(fù)出現(xiàn)的問題。惡性瘧對氯喹、磺胺多辛-乙胺嘧啶等前幾代藥物的抗藥性在二十世紀(jì)七八十年代廣泛出現(xiàn)，破壞了瘧疾控制的努力并顛覆了在兒童存活方面取得的成果。
近年來，在大湄公河次區(qū)域的5個國家（柬埔寨、老撾、緬甸、泰國和越南）發(fā)現(xiàn)了寄生蟲對青蒿素的耐藥問題。雖然很多因素會促成耐藥性的出現(xiàn)和傳播，但單一口服青蒿素的使用，即單一療法，被認(rèn)為是一項重要誘因。當(dāng)患者接受以口服青蒿素為基礎(chǔ)的單一療法時，他們很可能會在瘧疾癥狀迅速消失之后而中斷治療。這可導(dǎo)致治療不完整，且此類患者的血液中仍會殘存寄生蟲。如果不使用另外一種藥物作為聯(lián)合療法（正如以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法那樣）的一部分，這些耐藥性寄生蟲將會存活下來，并通過蚊子傳播給另一個人。
由于至少五年內(nèi)不會有任何替代性抗瘧藥，如果對青蒿素的耐藥性擴(kuò)散至其它廣大地區(qū)，可能會造成極為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生后果。
世衛(wèi)組織建議對抗瘧藥物耐藥性進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，并協(xié)助各國努力加強(qiáng)在這一重要領(lǐng)域的工作。
世衛(wèi)組織2011年發(fā)布的《控制青蒿素耐藥性全球計劃》中載有更全面的建議。就大湄公河次區(qū)域國家而言，世衛(wèi)組織于2013年發(fā)布了題為《大湄公河次區(qū)域緊急應(yīng)對青蒿素耐藥性》的區(qū)域性行動框架。
預(yù)防
病媒控制是在社區(qū)一級減少瘧疾傳播的主要途徑。這也是唯一可將瘧疾傳播率從很高水平降至接近零傳播率的干預(yù)措施。
對個體而言，防止蚊蟲叮咬的個人防護(hù)措施則是預(yù)防瘧疾的第一道防線。
兩種控制病媒措施在許多情況下行之有效。
藥浸蚊帳
在公共衛(wèi)生供應(yīng)規(guī)劃中，最好應(yīng)提供經(jīng)長效殺蟲劑處理過的蚊帳。世衛(wèi)組織建議覆蓋所有面臨風(fēng)險的人；并且覆蓋到多數(shù)地方。通過免費提供經(jīng)長效殺蟲劑處理過的蚊帳是實現(xiàn)此項目標(biāo)最具成本效益的方法。因此，每個人每天晚上均應(yīng)在經(jīng)長效殺蟲劑處理過的蚊帳內(nèi)睡眠。
室內(nèi)滯留噴灑殺蟲劑
室內(nèi)滯留噴灑殺蟲劑是迅速減少瘧疾傳播的最有力措施。為充分發(fā)揮其效力，至少應(yīng)對目標(biāo)地區(qū)80%的房屋進(jìn)行噴灑。室內(nèi)噴灑的效力可持續(xù)3-6 個月，持續(xù)時間取決于所用的殺蟲劑和所噴灑表面的類型。在某些情況下，滴滴涕有效期可以長達(dá)9-12個月。正在研制更長效的室內(nèi)滯留噴灑殺蟲劑，和適合室內(nèi)滯留噴灑殺蟲劑規(guī)劃使用的新型殺蟲劑。
可以使用抗瘧藥預(yù)防瘧疾。旅行者可以采取藥物預(yù)防措施，抑制瘧疾的血液感染期，以防罹患瘧疾。世衛(wèi)組織建議對生活在高傳播地區(qū)的孕婦使用磺胺多辛-乙胺嘧啶在頭三個月后每次按期進(jìn)行產(chǎn)前檢查時進(jìn)行間歇性預(yù)防治療。同樣，對非洲高傳播地區(qū)的兒童，建議除在常規(guī)疫苗接種外，進(jìn)行3劑磺胺多辛-乙胺嘧啶間歇性預(yù)防治療。
2012年，世衛(wèi)組織建議，將季節(jié)性瘧疾化學(xué)預(yù)防措施作為針對非洲薩赫勒次區(qū)域一項額外的瘧疾預(yù)防戰(zhàn)略。該項戰(zhàn)略包括，在高傳播季節(jié)，所有五歲以下兒童每月服用阿莫地喹和磺胺多辛-乙胺嘧啶。
殺蟲劑耐藥性
迄今在瘧疾控制方面取得的許多成都是因為開展了病媒控制。病媒控制在很大程度上依賴于擬除蟲菊酯(用于殺蟲劑)的使用，這是用于目前推薦的經(jīng)殺蟲劑處理過的蚊帳或經(jīng)長效殺蟲劑處理過的蚊帳的唯一殺蟲劑類別。最近幾年，許多國家已經(jīng)出現(xiàn)蚊子對擬除蟲菊酯的耐藥性。在有些地區(qū)，已發(fā)現(xiàn)對于用于公共衛(wèi)生的4類殺蟲劑全部出現(xiàn)耐藥性。幸運的是，與耐藥性相關(guān)的有效性降低的情況還極少出現(xiàn)，經(jīng)殺蟲劑處理過的蚊帳和經(jīng)長效殺蟲劑處理過的蚊帳目前幾乎在所有環(huán)境中仍然非常有效。
然而，令人非常擔(dān)憂的是撒哈拉以南的非洲國家和印度。這些國家的特點是瘧疾的高水平傳播和普遍報告發(fā)生的殺蟲劑耐藥性。開發(fā)新型替代性殺蟲劑是首要重點，一些有希望的產(chǎn)品也正在開發(fā)當(dāng)中。研制可用于蚊帳的新型殺蟲劑應(yīng)尤其作為重點。
殺蟲劑耐藥性檢測應(yīng)是各國瘧疾控制工作的一項重要內(nèi)容，以確保使用最有效的病媒控制方法。在選用室內(nèi)滯留噴灑殺蟲劑時，應(yīng)始終根據(jù)目標(biāo)病媒敏感性方面的當(dāng)?shù)刈钚聰?shù)據(jù)作出決定。
為確保及時協(xié)調(diào)全球應(yīng)對殺蟲劑耐藥性的威脅，世衛(wèi)組織已與范圍廣泛的利益攸關(guān)方開展合作，制定瘧疾病媒的殺蟲劑耐藥性管理全球計劃，該計劃將于2012年5月發(fā)布。殺蟲劑耐藥性管理全球計劃提出了五大支柱戰(zhàn)略，吁請全球瘧疾防控社會：
- 在瘧疾流行國家籌劃并實施殺蟲劑耐藥性管理戰(zhàn)略；
- 確保及時采取適當(dāng)?shù)睦ハx學(xué)及耐藥監(jiān)測，并有效實施數(shù)據(jù)管理；
- 開發(fā)新的具有創(chuàng)新性的媒介控制工具；
- 填補(bǔ)在殺蟲劑耐藥機(jī)制以及殺蟲劑耐藥管理現(xiàn)有方法的影響方面的知識空白；以及
- 確保具備扶持性機(jī)制（宣傳以及人員和財務(wù)資源）。
監(jiān)測
跟蹤瘧疾控制方面的進(jìn)展屬于一大挑戰(zhàn)。2012年，瘧疾監(jiān)測系統(tǒng)只能發(fā)現(xiàn)全球估計病例數(shù)字的約14%。急需建立更加強(qiáng)有力的瘧疾監(jiān)測系統(tǒng)，以在瘧疾流行地區(qū)及時作出有效應(yīng)對，防止出現(xiàn)疫情和疾病卷土重來情況，跟蹤進(jìn)展，并使政府和全球瘧疾防控社會擔(dān)負(fù)起責(zé)任。
2012年4月，世衛(wèi)組織總干事發(fā)布了瘧疾控制和消除問題全球監(jiān)測新手冊，并促請疾病流行國家強(qiáng)化其瘧疾監(jiān)測系統(tǒng)。這一點在逐漸擴(kuò)大瘧疾診斷檢測、治療和監(jiān)測的大型呼吁中得到了體現(xiàn)，這就是所謂的世衛(wèi)組織T3行動：檢測、治療、跟蹤。
消除
瘧疾消除的定義是：在明確的地理區(qū)域阻斷由蚊子引起的當(dāng)?shù)丿懠矀鞑ィ幢镜馗腥玖惆l(fā)病率。消滅瘧疾的定義是：全球由特定病原體導(dǎo)致的瘧疾感染發(fā)病率永遠(yuǎn)降至零；即適用于某一特定種類的瘧疾寄生蟲。
根據(jù)2013年報告的病例數(shù)，55個國家有望將瘧疾發(fā)病率減少75%，與世界衛(wèi)生大會設(shè)定的2015年目標(biāo)相一致。大規(guī)模使用世衛(wèi)組織建議的戰(zhàn)略，采用現(xiàn)有的工具，國家作出堅定承諾，以及與合作伙伴一道采取協(xié)調(diào)行動，有助于促進(jìn)更多的國家，尤其是呈低傳播和不穩(wěn)定傳播的國家，減少疾病負(fù)擔(dān)并朝著消除瘧疾的方向前進(jìn)。
近年來， 已有4個國家經(jīng)世衛(wèi)組織總干事認(rèn)證消除了瘧疾：阿拉伯聯(lián)合酋長國（2007年），摩洛哥（2010年），土庫曼斯坦（2010年）以及亞美尼亞（2011年）。
針對瘧疾的疫苗
目前沒有獲得許可的針對瘧疾或任何其它人類寄生蟲的疫苗。一項被稱為RTS,S/AS01的針對惡性瘧疾的疫苗研究，現(xiàn)已進(jìn)入后期階段。這一疫苗已在七個非洲國家的大型臨床試驗中得到評價，且已提交到歐洲藥品管理局按照第58條實施監(jiān)管審查。世衛(wèi)組織的使用建議將取決于大型臨床試驗的最終結(jié)論以及監(jiān)管審查的正面結(jié)果。有關(guān)是否將這一疫苗加入現(xiàn)有瘧疾控制工具的建議預(yù)計將于2015年出臺。
世衛(wèi)組織的應(yīng)對
世衛(wèi)組織全球瘧疾規(guī)劃負(fù)責(zé)為控制和消除瘧疾制定方針，具體辦法是：
- 制定、交流并促進(jìn)接納以證據(jù)為基礎(chǔ)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、政策、技術(shù)戰(zhàn)略和指南；
- 對全球進(jìn)展進(jìn)行獨立評價；
- 為能力建設(shè)、系統(tǒng)加強(qiáng)和監(jiān)測活動制定方法；
- 確定控制和消除瘧疾方面的威脅及新的行動領(lǐng)域。
全球瘧疾規(guī)劃的作用是充當(dāng)瘧疾政策咨詢委員會的秘書處，該委員會由通過公開提名程序任命的15名全球瘧疾專家組成。瘧疾政策咨詢委員會每年召開兩次會議，為世衛(wèi)組織制定瘧疾控制和消除政策建議提出獨立性意見。瘧疾政策咨詢委員會的職權(quán)包括提供戰(zhàn)略建議和技術(shù)投入，并擴(kuò)展到瘧疾控制和消除的各個方面，將其作為透明、反應(yīng)性和可信的政策制定過程的一部分。
世衛(wèi)組織還是遏制瘧疾伙伴關(guān)系的一個共同創(chuàng)始方和代管方，它是針對瘧疾采取協(xié)調(diào)行動的全球框架。該伙伴關(guān)系動員各方采取行動，調(diào)動資源，并促進(jìn)各合作伙伴達(dá)成共識。它由500多個合作伙伴組成，其中包括瘧疾流行國、發(fā)展伙伴、私立部門、非政府組織和社區(qū)組織、基金會以及研究和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。
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