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手足口病(專業(yè))(07年5月21日更新)
手足口病(Hand，foot，and mouth disease, HFMD) 是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16型(Cox A16) 和腸道病毒71型（Enterovirus71.EV 71）最常見(jiàn)。
一、流行概況
手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)導(dǎo)。1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo)，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出HFMD 命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型，手足口病與EV 71感染有關(guān)的報(bào)導(dǎo)則始自20世紀(jì)70年代初，1972年EV 71在美國(guó)被首次確認(rèn)。此后EV 71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。
澳大利亞和美國(guó)、瑞典一樣，是最早出現(xiàn)EV 71感染的國(guó)家之一。1972~1973 年、1986年和1999年澳大利亞均發(fā)生過(guò)EV 71流行，重癥病人大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(CNS)，一些病人還有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀。20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以CNS為主要臨床特征的EV 71流行，僅保加利亞就超過(guò)750例發(fā)病，149人致癱，44人死亡。英國(guó)1994年4季度暴發(fā)了一起遍布英格蘭威爾士由Cox A16引起的手足口病流行，監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)共觀察到952個(gè)病例，為該國(guó)有記錄以來(lái)的最大一次流行，患者大多1~4歲，大部分病人癥狀平和。該國(guó)1963年以來(lái)的流行病資料數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2~3年。其它國(guó)家如意大利、法國(guó)、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、加拿大、德國(guó)也經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞?span lang="EN-US">EV 71引起的手足口病。日本是手足口病發(fā)病較多的國(guó)家，歷史上有過(guò)多次大規(guī)模流行，1969~1970年的流行以Cox A16感染為主，1973和1978年的2 次流行均為EV 71引起，主要臨床癥狀為手足口病，病情一般較溫和，但同時(shí)也觀察到伴無(wú)菌性腦膜炎的病例。1997~2000年手足口病在日本再度活躍，EV 71、Cox A16均有分離，EV 71毒株的基因型也與以往不同。20世紀(jì)90年代后期，EV 71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV 71引起的手足口病流行，4~8月共有2 628例發(fā)病，僅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5 歲，病程僅2天，100 %發(fā)熱，62 %手足皮疹，66 %口腔潰瘍，28 %病癥發(fā)展迅速，17 %肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫。
我國(guó)自1981年在上海始見(jiàn)本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個(gè)省市均有報(bào)導(dǎo)。1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病暴發(fā)流行，5~10月間發(fā)生了7 000余病例，經(jīng)過(guò)2年散發(fā)流行后，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)，在托兒所和幼兒園2次暴發(fā)的發(fā)病率分別達(dá)2.3 %和1.9 %。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV 71病毒，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV 71病毒。1998年EV 71感染在我國(guó)臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測(cè)到129 106病例，重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。 2000年5~8月山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā)，在3個(gè)多月里，招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例，女673例，男女之比為1.5:1，年齡最小5個(gè)月，最大14歲。首例發(fā)生于5月10日，7月份達(dá)高峰，末例發(fā)生于8月28日。128例住院治療患兒，平均住院天數(shù)5.1d，其中3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。
二、流行環(huán)節(jié)及流行特征
（一）傳染源
手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源。患者在發(fā)病1~2周自咽部排出病毒，約3~5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。
（二）傳播途徑
主要是通過(guò)人群間的密切接觸進(jìn)行傳播的?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^(guò)空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過(guò)日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成傳播。
（三）易感人群
人對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，受感后可獲得免疫力，各年齡組均可感染發(fā)病，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1，成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)的抗體，因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%~9 5%。據(jù)國(guó)外觀察報(bào)告，在人群中，每隔2~3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世，易感者逐漸積累，達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，便為新的流行提供先決條件。我國(guó)天津市1983年流行后，散發(fā)病例不斷，1986年再次發(fā)生流行，而且兩次均為Cox Al6引起。
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手足口病分布極廣泛，無(wú)嚴(yán)格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見(jiàn)，冬季的發(fā)病較為少見(jiàn)。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播。天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童。家庭散發(fā)，常一家一例；家庭暴發(fā)，一家多人或小孩子與成人全部感染發(fā)病。此病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。
三、病原學(xué)
引起手足口病的病毒很多，主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、埃可病毒和新腸道病毒。Cox A組的16、4、5、7、9、10 型，CoxB組的2、5、13 型，以及EV 71型均為手足口病較常見(jiàn)的病原體，最常見(jiàn)為Cox Al6及EV 71型,有的報(bào)導(dǎo)?？刹《炯?span lang="EN-US">CoxB組某些型也可引起，但仍沒(méi)獲得到進(jìn)一步證實(shí)。
從有關(guān)資料表明，HFMD的病原體經(jīng)歷了較大的變遷。對(duì)藥物具有抗性， 75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用，對(duì)乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感。但對(duì)紫外線及干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活。病毒在50 ℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽(yáng)離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。
四、臨床表現(xiàn)及病理
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見(jiàn)的無(wú)癥狀或僅有輕度不適，至嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3~7 d，沒(méi)有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1~2d或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位(四部曲)；因?yàn)檎钭硬幌裎孟x咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘所以又稱四不像；而且臨床上更有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征。部分患者初期有輕度上感癥狀，如咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等等。由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹，皮疹不癢，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然后消退；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，如黃豆大小不等，一般無(wú)疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。
（二）合并癥
手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上，但病毒會(huì)侵犯心、腦、腎等重要器官。本病流行時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的臨床監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞不明原因增高而查不出其他感染灶時(shí)，就要警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)EV 71較Cox Al6所致手足口病有更多機(jī)會(huì)發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎，其癥狀呈現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩躁、睡眠不安穩(wěn)等；身體偶爾可發(fā)現(xiàn)非特異性紅丘疹，甚至點(diǎn)狀出血點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見(jiàn)于2歲以內(nèi)患兒。
五、診斷及鑒別診斷
?。ㄒ唬┍静≈饕\斷依據(jù)
流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、確診時(shí)須有病原學(xué)的檢查依據(jù)。
1、好發(fā)于夏秋季節(jié)；2、以兒童為主要發(fā)病對(duì)象，常在嬰幼兒集聚的場(chǎng)所發(fā)生，呈流行趨勢(shì)。3、臨床主要表現(xiàn)為初起發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，繼而口腔、手、足等部位粘膜、皮膚出現(xiàn)斑丘疹及皰疹樣損害。4、病程較短，多在一周內(nèi)痊愈。
?。ǘ?shí)驗(yàn)室診斷
常用的分離方法有細(xì)胞接種和乳鼠接種。1998年人們開始用人肺系細(xì)胞(MRC-5)分離Cox A16等毒株，其敏感性好且接種病毒后出現(xiàn)細(xì)胞病變較快。人源細(xì)胞如W1-38、橫紋肌瘤細(xì)胞(RD)也都可用于病毒分離。RD細(xì)胞支持大多數(shù)柯薩奇A組病毒復(fù)制，但一般要經(jīng)過(guò)2次以上傳代才出現(xiàn)明顯病變，若在使用RD 細(xì)胞分離的同時(shí)再增加1株L20B或Hep-2細(xì)胞，可提高腸道病毒的分離率。為提高細(xì)胞對(duì)腸道病毒的敏感性，還可在細(xì)胞接種前用50μg/ml的5-碘脫氧尿嘧啶處理3天。對(duì)一些不能在細(xì)胞上生長(zhǎng)的病毒，可用乳鼠接種分離病毒。?？刹《疽话悴灰鹑槭蟀l(fā)病,多由腦脊液分離,糞便中不易檢出。
腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實(shí)驗(yàn)，LMB組合血清可大大簡(jiǎn)化鑒定過(guò)程，但是有些毒株的中和作用不穩(wěn)定，仍需由單價(jià)血清來(lái)鑒定，另一要注意的是病毒顆粒的集聚會(huì)影響中和效果，如EV 71的中和實(shí)驗(yàn)就需要使用單個(gè)分散的病毒。
近年來(lái)，PCR 技術(shù)已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測(cè)序技術(shù)則可用于腸道病毒分型。
手足口病抗體檢測(cè)的最常用方法目前仍是中和實(shí)驗(yàn)，該方法精確且具有型特異性。
六、預(yù)防原則
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)監(jiān)測(cè)，提高監(jiān)測(cè)敏感性是控制本病流行的關(guān)鍵。及時(shí)采集合格標(biāo)本，明確病原學(xué)診斷；
（二）做好疫情報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，積極采取預(yù)防措施，防止疾病蔓延擴(kuò)散；
?。ㄈ┩杏讬C(jī)構(gòu)做好晨間體檢，發(fā)現(xiàn)疑似病人，及時(shí)隔離治療；
（四）被污染的日用品及食具等應(yīng)消毒，患兒糞便及排泄物用3%漂白粉澄清液浸泡，衣物置陽(yáng)光下暴曬，室內(nèi)保持通風(fēng)換氣；
?。ㄎ澹┝餍袝r(shí), 做好環(huán)境、食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生；
?。╋埱氨愫笠词郑A(yù)防病從口入；
?。ㄆ撸┘议L(zhǎng)盡量少讓孩子到擁擠公共場(chǎng)所，減少被感染機(jī)會(huì)；
?。ò耍┳⒁鈰胗變旱臓I(yíng)養(yǎng)、休息，避免日光曝曬,防止過(guò)度疲勞，降低機(jī)體抵抗力；
?。ň牛┽t(yī)院加強(qiáng)預(yù)診，設(shè)立專門診室，嚴(yán)防交叉感染。
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