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腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）
腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個(gè)別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。
一、臨床表現(xiàn)
（一）一般病例表現(xiàn)。
急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥。
（二）重癥病例表現(xiàn)。
少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。
1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；
2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；
3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。
（二）血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。
（三）腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
（四）病原學(xué)檢查。特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒。
（五）血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測(cè)陽(yáng)性。
三、物理學(xué)檢查
（一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。
（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。
（三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。
（四）心電圖：無特異性改變。可見竇性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變。
四、臨床診斷
在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。
（一）診斷依據(jù)
1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。
2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。
3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。
（二）確診依據(jù)
在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。
五、留觀或住院指征
（一）留觀指征。
3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；
2．皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；
3．發(fā)熱、精神差。
（二）住院指征。
具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；
2.肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓；
3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；
4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。
六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)
具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。
（一）年齡小于3歲；
（二）持續(xù)高熱不退；
（三）末梢循環(huán)不良；
（四）呼吸、心率明顯增快；
（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；
（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；
（七）高血糖；
（八）高血壓或低血壓。
七、臨床治療
按臨床表現(xiàn)主要包括4個(gè)階段的治療。
（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。
1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；
2．對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。
（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。
該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。
1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿；
2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；
3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；
4．其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；
5．嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。
（三）心肺衰竭階段。
在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。
1.保持呼吸道通暢，吸氧；
2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；
3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；
4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；
5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；
6．藥物治療。
6.1應(yīng)用降顱壓藥物；
6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法；
6.3靜脈注射免疫球蛋白；
6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療；
6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；
6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；
6.7退熱治療；
6.8監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；
6.9驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；
6.10有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；
6.11保護(hù)重要臟器功能。
（四）生命體征穩(wěn)定期。
經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。
1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；
2．支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物；
3．功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。
發(fā)布時(shí)間： 2008-04-30 來源：衛(wèi)生部
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